資料請求

SBI損保のがん保険(自由診療タイプ)の資料をお送りします。
下記お客さま情報をご入力いただき、「入力確認へ」ボタンを押してください。
なお、お客さまの情報をもとにマイページも作成いたします。

お客さま情報

氏名(漢字)  必須 姓        名     (全角)
(例)六本木                                             太郎
氏名(カナ)  必須 セイ      メイ   (全角カナ)
(例)ロッポンギ                                          タロウ
性別  【告知事項】 男性                  女性
生年月日  【告知事項】 年     月  
メールアドレス PC  必須 (半角英数字)
(例)sbisonpo@sbisonpo.co.jp
確認のためにもう一度ご入力ください
(半角英数字)
携帯 (半角英数字)
(例)sbisonpo@sbisonpo.ne.jp
確認のためにもう一度ご入力ください
(半角英数字)
パスワード  必須 (半角英数字4文字以上)
確認のためにもう一度ご入力ください
(半角英数字4文字以上)
郵便番号  必須   -   (半角数字)
(例)000 0000 郵便番号がわからない方はこちら
都道府県、
市区郡町村、
丁目  必須
漢字
カナ
番地・
マンション名など  必須
漢字 (全角)
(例)6番1号 泉ガーデンタワー18階
カナ (全角カナ)
(例)6バン1ゴウ イズミガーデンタワー18カイ
電話の優先連絡先  必須 自宅                 携帯
電話番号  どちらか必須 自宅   -     -   (半角数字)
携帯   -     -   (半角数字)
SBI損保から各種商品・サービスのご案内を含めたメールをお送りしてもよろしいですか?  選択必須 はい                 いいえ
SBI損保の個人情報保護方針をご確認いただき、同意いただけますか?  選択必須
個人情報保護方針
はい                 いいえ